Zum Inhalt springen
Vagusnerv-Praxis Roberta Nozzolillo

Vor dem ersten Termin

Fragebogen vor dem ersten Termin

Damit ich mich auf unseren ersten Termin vorbereiten kann, bitte ich Sie um ein paar Angaben. Das dauert etwa zehn Minuten. Sie müssen nichts ausführlich beschreiben, ein paar Worte reichen, den Rest besprechen wir, wenn wir uns sehen. Ich stelle keine Diagnosen, und wenn ich denke, dass etwas ärztlich abgeklärt gehört, sage ich Ihnen das. Was Sie hier eintragen, geht als E-Mail an mich und wird nicht auf der Website gespeichert.

Ein Stern hinter der Frage heißt, dass ich diese Antwort brauche. Alles andere dürfen Sie leer lassen. In Klammern steht, wie Sie antworten können.

Wie ich Sie erreiche

(Freitext, Vor- und Nachname)

(Freitext)

(Freitext)

4. Wo findet Ihr erster Termin statt?

(Auswahl: in der Praxis in Fürth oder online)

Warum Sie zu mir kommen

(Freitext)

(Freitext)

(Freitext)

Was ich vor der Arbeit mit den Händen wissen muss

In der Praxis arbeite ich mit den Händen am Kopf, am Hals, am Ohr und am Rippenbogen, ruhig und ohne Kraft. Trotzdem gibt es ein paar Dinge, auf die ich meine Arbeit einstellen muss, und die frage ich deshalb vorher ab. Ein Ja heißt zuerst einmal nur, dass wir vorher darüber sprechen.

Bitte beantworten Sie jede Frage in diesem Abschnitt mit Ja oder Nein. Bei Ja reicht ein Wort dazu. Die Frage selbst ist Pflicht, das Wort dazu nicht.

(Für jede Frage: Ja oder Nein, dazu ein Feld für ein Wort)

8. Haben Sie eine Herzerkrankung oder Herzrhythmusstörungen?
9. Ist Ihr Blutdruck sehr hoch oder sehr niedrig, oder nehmen Sie Medikamente dafür?
10. Haben Sie Epilepsie, oder hatten Sie schon einmal einen Krampfanfall?
11. Sind Sie schwanger?
12. Hatten Sie Operationen oder Verletzungen an Hals, Nacken, Kiefer oder Ohr, zum Beispiel nach einem Unfall?
13. Ist bei Ihnen eine Erkrankung der Blutgefäße bekannt, etwa an der Halsschlagader, oder hatten Sie eine Thrombose oder einen Schlaganfall?
14. Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?
15. Haben Sie Osteoporose?
16. Wird Ihnen öfter schwindlig, zum Beispiel beim Aufstehen, beim Drehen des Kopfes oder im Liegen?
17. Tragen Sie ein Implantat im Hals- oder Ohrbereich oder einen Herzschrittmacher, zum Beispiel ein Cochlea-Implantat oder einen Stent?

Medikamente und laufende Behandlungen

18. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

(Ja oder Nein, bei Ja ein Feld für die Namen)

19. Sind Sie zurzeit in Behandlung, zum Beispiel ärztlich, physiotherapeutisch oder psychotherapeutisch, oder arbeitet sonst jemand mit Ihnen an dem Thema, mit dem Sie zu mir kommen?

(Ja oder Nein, bei Ja: bei wem und weswegen)

Wie es Ihnen im Alltag geht

Diese Fragen helfen mir, ein Bild davon zu bekommen, wie Ihr Alltag gerade aussieht.

20. Wie schlafen Sie zurzeit?

(Auswahl: gut, wechselnd oder schlecht, dazu ein Feld für ein Wort, etwa zum Einschlafen oder zum frühen Aufwachen)

21. Fällt Ihnen an Ihrer Atmung etwas auf, etwa dass sie flach ist, dass Sie oft seufzen oder die Luft anhalten?

(Ja oder Nein, bei Ja ein Wort dazu)

22. Macht Ihnen Ihre Verdauung zu schaffen?

(Ja oder Nein, bei Ja ein Wort dazu)

(Freitext)

Was Sie sich wünschen

(Freitext)

(Freitext)

(Freitext)

Ihre Einwilligung

Ihre Angaben in diesem Fragebogen sind Gesundheitsdaten. Deshalb brauche ich Ihre Einwilligung, bevor ich sie lesen darf.

Mehr dazu steht in der Datenschutzerklärung.

WhatsApp